L'an dernier, Lee Iacocca - le PDG de Chrysler - a déclaré qu'il s'emploierait à obtenir un système national de prise en charge des soins médicaux de manière à limiter les dépenses de santé, et ce, disait-il, malgré son aversion pour toute forme de nationalisation. Il affirmait vouloir deux choses : réduire l'inflation des dépenses médicales et « socialiser » les coûts, c'est-à-dire les répartir de sorte que les grandes entreprises comme Chrysler n'aient plus à payer une part aussi importante de ces dépenses. Selon Iacocca, les sommes versées par Chrysler au titre de l'assurance santé de ses employés sont passées de 432 millions de dollars en 1985 à 700 millions en 1988. Le principal fournisseur de Chrysler aujourd'hui ne serait plus l'industrie sidérurgique mais l'assurance santé. Et Iacocca d'ajouter : « Dans d'autres pays, ces dépenses sont supportées par les impôts alors que nous les répercutons sur le prix de nos produits. »

Depuis, Chrysler et Ford se sont joints au syndicat de l'automobile (UAW) pour réclamer un système semblable à celui qui existe au Canada où l'assurance santé relève pour l'essentiel du gouvernement. L'un des avantages d'un tel système, disent ses partisans, c'est qu'il simplifierait la situation très complexe qui existe aujourd'hui. On dénombre plus de 1 500 sociétés différentes dans le secteur de l'assurance santé. Et ces sociétés produisent, entre autres choses, une quantité phénoménale de paperasse : on estime que les seuls coûts administratifs sont proportionnellement quatre fois plus élevés aux États-Unis qu'au Canada. (Et en passant, cet exemple montre qu'un système centralisé, même bureaucratique, est tout de même moins alourdi par la gabegie bureaucratique qu'un système privé.

Une minorité importante d'entreprises membres d'un regroupement patronal d'importance nationale, le NAM (National Association of Manufacturers) ont fait des propositions similaires. Dans le même temps, l'AFL-CIO s'emploie à convaincre le Congrès américain de proposer un plan allant dans le même sens. Le démocrate Ted Kennedy a déposé un projet qui laisserait le système actuel en place mais qui offrirait une prise en charge minimum pour tous ceux qui ne bénéficient aujourd'hui d'aucune couverture médicale. Le ministre du travail, la républicaine Elizabeth Dole, a promis aux mineurs de Pittston à la fin de leur grève, qui portait entre autres sur la prise en charge de l'assurance santé, qu'elle collaborerait avec le syndicat des mineurs et la direction de Pittston pour trouver une solution nationale au problème des dépenses de santé excessives. Quel consensus ! Tous sont d'accord, semble-t-il - les grandes entreprises, les principaux syndicats, les Républicains, les Démocrates - pour demander une réforme du système d'assurance santé.

Des soins medicaux au service du profit

Les États-Unis sont le seul pays industrialisé - si l'on excepte l'Afrique du Sud - qui n'ait pas de système d'assurance santé étatique. Aux États-Unis, le secteur santé (y compris les compagnies d'assurance, les hôpitaux, les sociétés pharmaceutiques, les fournitures médicales) est presque tout entier aux mains du privé et dans la plupart des cas ouvertement destiné à rapporter du profit ; les secteurs officiellement non lucratifs (la plupart des hôpitaux et une grande partie des compagnies d'assurance) servent en fait de sources de profits pour le reste de l'industrie, ou même de moyens d'évasion fiscale. Bien sûr, il n'en est pas autrement dans le cas d'un système étatisé, mais aux États-Unis la recherche du profit par toutes les composantes du secteur santé se fait de manière beaucoup plus ouverte et est plus développée. C'est l'une des raisons pour lesquelles 500 milliards de dollars, c'est-à-dire près de 11 % du PNB des États-Unis, vont au secteur médical, contre 6 % en Grande-Bretagne et au Japon et 9,3 % en Allemagne de l'Ouest. Où va tout cet argent ? Si l'on compare le coût des médicaments aux États-Unis et dans d'autres pays, on s'aperçoit que des médicaments qui coûtent en moyenne 340 dollars aux États-Unis coûtent 61 dollars en Espagne, 75 dollars en France, 100 dollars en Italie et 141 dollars en Grande-Bretagne.

Le fait que le secteur médical ne soit pas nationalisé aux États-Unis correspond bien à la manière dont la bourgeoisie américaine a toujours dirigé son économie. Des industries et des services qui sont nationalisés en Europe et au Japon (des chemins de fer et des compagnies aériennes aux aciéries et charbonnages en passant par les universités) ne le sont pas aux États-Unis. Ces industries et ces services sont souvent nécessaires au fonctionnement de l'économie. Et aux États-Unis ils sont par eux-mêmes suffisamment rentables pour les capitalistes - jusqu'à présent.

Mais le secteur santé est un secteur qui revient très cher, tout en étant indispensable, comme le secteur éducatif, pour maintenir la force de travail. Selon Charles Eliot, qui fut président de l'Université d'Harvard au XIXe siècle, « le but de la recherche médicale c'est de prévenir, au bénéfice de l'industrie, les pertes dues à la maladie ou à la mort prématurée parmi les hommes et les animaux domestiques. »

L'industrie de la santé, telle qu'elle existe aujourd'hui, prit son essor pendant la crise des années 30. Des hôpitaux et des médecins mirent sur pied des compagnies d'assurance prétendument « sans but lucratif », comme Blue Cross ( « Croix Bleue » ), qui leur apportaient la garantie d'être payés pour leurs services. Ces compagnies d'assurance étant contrôlées par les hôpitaux et les médecins, qui étaient payés aux tarifs que permettait le marché. A la fin des années 40, les grandes compagnies d'assurance, visant le profit, firent leur entrée dans l'industrie de l'assurance santé. Au même moment, le gouvernement commença à subventionner la construction d'hôpitaux appartenant à des intérêts privés.

Avec la deuxième guerre mondiale, on commença à inclure la question des assurances maladie dans les négociations contractuelles, entreprise par entreprise. Le gouvernement subventionna les systèmes d'assurance santé d'entreprise par des exemptions d'impôts accordées aux patrons. Ces systèmes s'étendirent petit à petit des grandes aux moyennes et aux petites entreprises. Ce système d'assurance santé par entreprise donnait aux patrons un moyen de pression supplémentaire sur les travailleurs car leur prise en charge était liée au maintien de leur emploi. Quant aux chômeurs, aux retraités, aux handicapés, ils ne bénéficiaient que de soins minimums.

Mais c'étaient les retraités et les pauvres ne bénéficiant d'aucune assurance qui avaient le plus besoin de soins. Ils ne pouvaient bien sûr se payer des soins de plus en plus chers, et cela limitait la croissance de l'industrie de la santé. Le mouvement noir

des années 60 incita le gouvernement à mettre en oeuvre des réformes sociales. Le gouvernement fédéral saisit cette occasion pour mettre sur pied « Medicare » (une assurance santé gouvernementale pour les retraités) et « Medicaid » (pour les pauvres).

Et si ces programmes venaient en aide, dans une certaine mesure, aux plus pauvres (ils n'ont jamais couvert toutes leurs dépenses médicales), ils aidaient bien plus encore le secteur privé. On peut dire que par leur intermédiaire, le gouvernement s'était mis à faire des chèques en blanc à l'industrie de la santé et il confia la gestion de ces programmes à « Blue Cross » ou à d'autres compagnies d'assurance.

Le gouvernement devint vite la colonne vertébrale du secteur. En 1985, les programmes Medicaid et Medicare apportaient 63 milliards de dollars aux hôpitaux, soit 38 % de leurs revenus. Si on tient compte de toutes les subventions gouvernementales (Medicaid, Medicare, plus des exemptions diverses), les hôpitaux privés tirent plus de 60 % de leurs revenus de sources gouvernementales.

En fait, on a créé une véritable machine à sous alimentée par le gouvernement mais contrôlée par les compagnies d'assurance privées. Les compagnies d'assurance, comme le dit le New York Times, ont des motifs puissants de laisser les coûts médicaux augmenter puisqu'elles « prospèrent tant qu'elles peuvent augmenter leurs primes au même rythme que l'augmentation des coûts médicaux » . Des primes plus chères et une couverture médicale plus étendue augmentent à leur tour la masse d'argent disponible pour investir dans des secteurs rentables - ce qui, de toute évidence, est le principal objectif de ces groupes financiers.

Un ancien commissaire aux assurances de l'État de Pennsylvanie avouait que les compagnies d'assurance sont « un entonnoir, une conduite forcée. L'argent s'y engouffre. Les prix montent. Et encore plus d'argent s'y engouffre ».

Des cachets qui rapportent de l'or

C'était un vrai filon qu'on avait trouvé là. Cela devint particulièrement évident au cours des récessions du milieu des années 70 et du début des années 80, quand le taux moyen de profit de la plupart des industries américaines se mit à tomber. Mais les profits du « complexe médico-industriel », Medicaid et Medicare, de même que les compagnies d'assurance (privées ou à but non lucratif), continuaient à augmenter. Leur croissance s'accéléra jusque dans les années 80. Selon le magazine Forbes, en 1987, le taux de profit des principales compagnies d'assurance santé se situait entre un minimum de 15 % et un maximum de 45 % alors que la moyenne pour le reste de l'industrie privée était de 12 %. Au sein de ce complexe, l'industrie pharmaceutique, avec 70 milliards de dollars, se classait toujours première ou seconde parmi les 47 principales industries américaines.

La couche supérieure des médecins n'est pas à plaindre non plus. Selon l'American Medical Association, l'an dernier les médecins ont gagné en moyenne 144 000 dollars, après déductions. Certains médecins ont créé leurs propres entreprises et il y a même des chirurgiens qui s'achètent des spots publicitaires à la télévision ou se paient des campagnes d'affichage. Il n'est pas exceptionnel pour des médecins de gagner des dizaines de millions de dollars par an.

Les investisseurs, attirés par ces surprofits, ont inondé le secteur, créant un boom sur les hôpitaux, les produits pharmaceutiques, le foncier, le bâtiment, les équipements, la technologie. Au cours des années 70, l'emploi dans ce secteur est passé de 4,2 à 7,2 millions, ce qui représentait un septième de tous les nouveaux emplois créés aux États-Unis. Les hôpitaux s'agrandissaient tellement vite qu'en 1980 l'âge moyen des capitaux investis atteignait le chiffre record de 7 ans, contre 15 ans dans les services en général et 23 ans dans les industries de transformation.

Cette expansion s'accompagne cependant d'une crise, les prix des soins médicaux qui n'arrêtent pas de monter. Le coût d'un lit à l'hôpital est de 30 000 dollars par mois minimum, c'est-à-dire sans prendre en compte la technologie à laquelle on a éventuellement recours ou les honoraires des médecins et autres spécialistes. Un autre exemple nous est donné par le coût des médicaments. Dans les années 80, le coût moyen des produits pharmaceutiques a augmenté de 88 % alors que le coût de la vie augmentait, lui, de 28 %.

Selection par l'argent

Dans les secteurs les plus touchés, l'assurance santé a été complètement supprimée. Il y a aujourd'hui près de 40 millions de personnes aux États-Unis qui ne sont pas couvertes médicalement, près de 50 % de plus qu'il y a dix ans. Et ce nombre s'accroît au rythme de plus d'un million par an.

La majorité sont des travailleurs. En Californie, par exemple, plus de 80 % des 5 millions de sans droits sont des travailleurs ou des membres de leur famille. De nombreuses petites entreprises ont cessé d'offrir des programmes d'assurance santé. Au mieux, ces travailleurs ont la possibilité de souscrire une assurance dont les primes peuvent représenter jusqu'à 30 % du salaire mensuel. La plupart de ceux qui touchent le salaire minimum n'ont pas d'autre choix que d'essayer de s'en tirer sans assurance.

Une proportion importante de ceux qui sont sans protection est constituée de gens qui vivent de l'aide publique. Le gouvernement continue à débourser des sommes toujours plus importantes pour la santé, mais pas au point de suivre l'augmentation des coûts. Aussi, le gouvernement a-t-il révisé les règles d'attribution de Medicaid de manière à éliminer de nombreux bénéficiaires. On estime aujourd'hui que le nombre de ceux qui bénéficiaient de Medicaid par rapport aux besoins réels est de 37 %, alors qu'il était de 65 % il y a seulement quelques années.

Quant à Medicare, le gouvernement continue d'augmenter la part qui revient à la charge des retraités quand ils tombent malades. Le résultat c'est qu'aujourd'hui les retraités dépensent la même proportion de leurs revenus en soins médicaux qu'avant la création de Medicare. Et la franchise instituée par le gouvernement, c'est-à-dire les sommes que les retraités doivent débourser eux-mêmes avant de pouvoir bénéficier de Medicare, les amène soit à se ruiner quand ils tombent malades, soit à renoncer aux soins médicaux - médecin ou hôpital - dont ils ont besoin.

Dans le passé, les personnes ne bénéficiant pas de l'assurance santé avaient quand même un recours, l'hôpital public. Mais, avec l'augmentation de ses charges financières dans le secteur santé, le gouvernement a considérablement réduit ses subventions à ces hôpitaux. Il en a même fermé un grand nombre : 6 sur 19 à New York, 29 sur 66 en Californie. De grandes villes comme Detroit et Philadelphie n'ont plus un seul hôpital public.

Ainsi, la seule possibilité d'obtenir des soins pour ces personnes reste la charité publique, dont les hôpitaux cherchent souvent à se décharger sur d'autres. Des personnes gravement atteintes ou blessées sont fréquemment renvoyées d'hôpital en hôpital jusqu'à ce qu'elles meurent car personne ne veut les prendre en charge.

Cette situation signifie évidemment que les pauvres n'ont pratiquement pas accès à la médecine préventive. En conséquence, ils traînent des maladies qui pourraient être guéries ou même évitées. Cet état de choses est visible quand on examine les deux baromètres que sont le taux de la mortalité infantile et l'espérance de vie. Les États-Unis se situent au vingtième rang pour la mortalité infantile, c'est-à-dire plus bas que tous les autres pays industrialisés. Dans les quartiers pauvres des grandes villes, la mortalité infantile est même comparable à celle de bien des pays du tiers monde. Quant à l'espérance de vie, selon un article paru dans le numéro de janvier 1990 du New England Journal of Medicine, sur la population noire de Harlem (le ghetto de New York), on trouve proportionnellement moins d'hommes qui atteignent l'âge de 60 ans que dans certaines provinces du Bangladesh. A Harlem, ce sont les maladies cardio-vasculaires qui tuent le plus.

kerning28expnd-2expndtw-6 Voilà la face cachée du système de protection médicale des États-Unis. D'un côté, il se présente comme le plus en pointe et le plus moderne du monde, mais de l'autre, la situation est digne du XIXsuperkerning28expnd-2expndtw-6 esuper0kerning28expnd-2expndtw-6 siècle quand la survie de chacun dépendait de sa capacité à payer.

Quel type de prise en charge par l'etat ?

Face à cet accroissement des différences, les syndicats se sont associés aux grandes entreprises pour demander au congrès d'adopter une réforme allant dans le sens d'une prise en charge par l'État. Si des entreprises comme Ford et Chrysler se sont plaintes de l'augmentation des dépenses de santé, elles ont, jusqu'à présent, réduit leurs dépenses de la manière habituelle - en réduisant les droits aux prestations acquis par les travailleurs de longue date.

De tels reculs ont entraîné des réactions - même limitées - de la part des travailleurs.

Selon une étude publiée en février 1990 par le SEIU (Confédération syndicale des services), 78 % des grèves de 1989 concernaient des problèmes liés à l'assurance santé - contre seulement 18 % en 1986. Cette étude souligne le fait que pendant 40 ans, il n'y eut pas de conflit majeur à propos de système de protection sociale. Mais que la couverture médicale est devenue aujourd'hui le principal sujet de discussion lors de la négociation de nouveaux contrats. (Il est évident que les syndicats n'arrivent pas mieux aujourd'hui qu'hier à lutter contre les sacrifices demandés par les patrons. Mais c'est une autre histoire).

Il est bien sûr toujours possible que certaines réformes voient le jour - ne serait-ce que pour diminuer le rôle prépondérant joué par les compagnies d'assurance par rapport aux autres entreprises. Le développement de l'industrie liée à la santé s'est évidemment fait en partie à leurs dépens. En 1989, les entreprises américaines ont versé 140 milliards de dollars au titre de l'assurance santé, un chiffre égal aux trois quarts de leurs bénéfices nets.

Cela ne signifie pas, bien sûr, que les entreprises américaines sont à plaindre. Au cours des six dernières années par exemple, Chrysler, le plus faible des grands de l'automobile, a engrangé près de 10 milliards de dollars de bénéfices. Mais les entreprises n'aiment pas voir tant d'argent partir ailleurs. Une partie des profits que Iacocca, par exemple, a réussi à extorquer aux travailleurs va non pas à Chrysler, mais au « complexe médico-industriel » : les compagnies d'assurance privées, les hôpitaux, les entreprises pharmaceutiques, les médecins, etc.

Dans la situation présente - c'est-à-dire en l'absence d'une mobilisation de la classe ouvrière face à ces attaques - , on ne peut attendre d'une réforme votée par le Congrès qu'elle vise à autre chose qu'à diminuer les dépenses de santé des grandes entreprises (même si elle avait comme conséquence de diminuer aussi un tant soit peu l'inflation des coûts médicaux qui se fait aux dépends des autres secteurs de l'économie). Et il est clair que la bourgeoisie n'a pas l'intention de financer elle-même une telle réforme.

Si aucune pression ne se fait sentir de la part de la classe ouvrière, c'est la classe ouvrière qui sera contrainte de financer les réformes. D'abord le financement viendrait par le biais des impôts, essentiellement de prélèvements effectués sur les salaires.

Et puis le gouvernement assurera aussi peu de prestations que possible. Il est bien probable que la classe ouvrière devrait encore financer un système qui ne cesserait de se dégrader.

On en a l'exemple avec l'assurance santé canadienne. C'est ce système, géré par l'État, qui est souvent présenté comme le modèle à suivre par l'UAW et d'autres syndicats américains. Au Canada, les soins ordinaires et les traitements hospitaliers de base sont en général accessibles à la classe ouvrière. Mais au Canada, la technologie médicale est dans de nombreux cas beaucoup moins avancée qu'aux États-Unis et en tout cas moins répandue. Les patients doivent attendre longtemps quand ils ont besoin de traitements ou d'opérations qui font appel à une coûteuse technique de pointe.

Des scandales ont éclaté suite à la mort de malades en attente de traitement. Et les Canadiens aisés qui veulent être soignés mieux et plus vite vont aux États-Unis où ils paient eux-mêmes pour leurs soins.

Pour qu'un véritable système national d'assurance santé qui bénéficie vraiment à la classe ouvrière voie le jour, il faudrait contraindre la bourgeoisie à le financer. Et cela implique que la classe ouvrière se batte pour cela et ne se contente pas d'attendre un compromis entre les entreprises, le gouvernement et les syndicats.

Jusqu'à présent, les appareils syndicaux, par leur corporatisme et surtout leur politique de collaboration de classe, ont constitué le principal obstacle à la généralisation des luttes dont la classe ouvrière a besoin pour faire aboutir ses revendications et, d'abord, ses revendications en matière de santé qu'on ne peut satisfaire rationnellement que de manière sociale.

15 juin 1990