Santé publique : la misère programmée des hôpitaux

05 Mai 2020

On ne compte plus les coups de chapeau – qui ont l’avantage pour l’État de ne rien coûter – à la mobilisation des soignants et plus largement de ceux qui se dévouent au sein du système de santé.

Bien des malades en effet leur doivent la vie. Mais ces travailleurs de la santé doivent se battre jour après jour contre la déliquescence du système hospitalier, fruit d’une politique qui vient de loin et dont voici quelques exemples.

Depuis le début de la crise dans les années 1970, le rôle de béquille de l’État s’est accru, de façon que la grande bourgeoisie puisse continuer à s’enrichir. Un des moyens utilisés a été de lui transférer des fonds de plus en plus importants, au détriment notamment du budget de la Sécurité sociale. Ce budget est alimenté en partie par les cotisations du patronat qui se sont réduites puisqu’il ne paye par exemple plus aucune cotisation sur le smic, tandis que travailleurs en activité et retraités doivent y contribuer toujours plus. Or ce budget, supérieur d’un tiers à celui de l’État en 2019, finance entièrement le système de santé, notamment hospitalier.

L’idée de freiner les dépenses de santé, malgré l’augmentation du nombre de personnes âgées, a été appliquée par tous les gouvernements depuis cinquante ans, en même temps que l’État devenait de plus en plus décisionnaire en la matière.

Ainsi a été instauré en 1971 le numerus clausus, tout juste assoupli en 2020, c’est-à-dire la limitation du nombre d’étudiants en médecine. L’idée des gouvernements était que limiter le nombre de médecins aurait aussi limité les dépenses médicales. Les déserts médicaux qui s’étendent des campagnes aux quartiers populaires, à la médecine scolaire ou aux hôpitaux psychiatriques, en sont le résultat. On doit aussi les dépassements d’honoraires généralisés à la pénurie de médecins.

En 1983, un gouvernement de gauche a instauré le forfait hospitalier à charge du patient, qui a augmenté trois fois plus vite que l’inflation pour atteindre aujourd’hui 20 euros par jour.

Les gouvernements ont aussi décidé de rembourser de moins en moins bien des médicaments. Les malades doivent débourser toujours plus pour leurs traitements, soit directement en pharmacie, soit en différé par l’intermédiaire des cotisations aux complémentaires santé qui augmentent d’autant.

Depuis le milieu des années 2000, la mise en place de la tarification à l’activité (T2A) a eu des conséquences sur le fonctionnement des hôpitaux publics. La T2A consiste à rembourser les hôpitaux de leurs dépenses sur la base de tarifs standardisés prétendant définir le coût d’une journée d’hospitalisation et des actes pratiqués pour une pathologie donnée. Ce système, qui s’est substitué à une dotation globale, fait abstraction de la variabilité pour chaque patient des ressources à engager pour le soigner.

Mais surtout les tarifs de la T2A sont calculés au plus juste pour forcer les gestionnaires des hôpitaux à réduire les dépenses, tant de salaire que de matériel. En réaction, les hôpitaux sont tentés de « surcoder » des actes médicaux ou des pathologies pour s’assurer une meilleure rentrée d’argent, ce qui amène les autorités à baisser régulièrement les tarifs.

Évidemment, les finances des hôpitaux publics sont touchées de plein fouet par cette politique car ils prennent en charge tous les malades, contrairement à des cliniques privées qui peuvent concentrer leur activité sur des pathologies qui leur rapportent plus qu’elles ne leur coûtent.

Ce mécanisme de financement a enfoncé les hôpitaux dans les difficultés comptables permanentes. En déficit, ils ont été poussés à s’endetter et donc à consacrer une part de leurs recettes à rembourser les institutions financières. Cette financiarisation se traduit par une succession de « plans de retour à l’équilibre » qui leur sont imposés.

Le résultat de ces politiques, et de bien d’autres, a été la fermeture de nombre d’hôpitaux de proximité, la fermeture de dizaines de milliers de lits, le manque de personnel hospitalier et les salaires insuffisants, le non-recours à des soins trop éloignés ou trop chers, des Ehpad indignes, etc. Ainsi, même en temps ordinaire le système de santé publique est sous-doté et en tension.

Face à des risques accrus comme ceux résultant d’une pandémie, toutes ces faiblesses, qui résultent des choix de classe des gouvernements, se traduisent en catastrophes. Déjà à l’été 2003 les services d’urgence avaient été débordés face à la canicule. Malgré les discours de l’époque sur le thème « plus jamais ça », cela n’était qu’un avant-goût du manque de matériel même élémentaire comme les masques que l’on constate face à l’épidémie actuelle.

Lucien DÉTROIT